ARTROSE

A osteoartrose, osteoartrite ou artrose (OA) é caracterizada pela presença de degeneração da cartilagem articular. É a doença mais comum nos consultórios de médicos reumatologistas, representando cerca de 40% de todas as doenças articulares no idoso, acometendo 30% das mulheres e 17% dos homens com mais de 60 anos de idade. A OA é responsável pela incapacidade laborativa de quase 15% da população adulta mundial e no Brasil ocupa o 3º lugar na lista dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio-doença, sendo apenas superada pelas doenças cardiovasculares e mentais.

No meio leigo a OA é conhecida como “bico de papagaio”, sugerindo de maneira equivocada que a doença acometa apenas a coluna; no entanto, a artrose pode afetar qualquer articulação diartrodial. Incide predominantemente no sexo feminino, na idade adulta entre 4ª e 5ª décadas e no período da menopausa. Além disso, a OA pode ser primária (idiopática) ou secundária a situações prévias de lesão articular tais como processos traumáticos e/ou inflamatórios de etiologias distintas incluindo trauma mecânico, artrite infecciosa, artrite reumatóide, necrose asséptica, doenças neurológicas, etc. Já a causa da OA primária permanece desconhecida e vários mecanismos parecem estar envolvidos destacando-se fatores mecânicos, bioquímicos, inflamatórios, imunológicos, genéticos e metabólicos, além do sedentarismo e menopausa. Dentre eles, o estresse mecânico sobre a articulação parece ser o principal desencadeante da doença. Micro-traumatismos constantes parecem preceder a erosão da cartilagem com liberação de enzimas proteolíticas e colagenolíticas que degradam complexos proteína-polissacarides (responsáveis pela elasticidade da cartilagem). Além disso, a interleucina-1 e o fator de necrose tumoral alfa (TNF) produzidos pelos condrócitos e pela membrana sinovial perpetuam a ação destas enzimas levando à aceleração da degradação e perda da cartilagem da superfície articular. Com o desaparecimento cartilaginoso progressivo e perda de sua viscoelasticidade natural, focos de amolecimento e depressão da superfície cartilaginosa e zonas de fibrilação provocam reação do osso subcondral. Este permanece em contato direto com a superfície articular da junta adjacente levando a perda da sua conformação natural, condensação nas áreas de pressão (esclerose) e proliferação junto às bordas da articulação com o surgimento de osteófitos ou “bicos de papagaio” e limitação articular e funcional.

Embora aproximadamente metade dos adultos com 30 a 35 anos de idade e quase todos acima de 50 anos apresentem alterações articulares degenerativas compatíveis com OA, apenas parte deles tem manifestações clínicas, permitindo distinguir a artrose silenciosa da artrose doença, ou seja, aquela que exige trata-mento. Apesar da degeneração cartilaginosa existente nas superfícies articulares, a artrose silenciosa é assintomática, podendo-se observar crepitação articular e/ou limitação discreta de movimentos. Achava-se que estas alterações decorriam do envelhecimento articular, mas sabe-se hoje que o processo senil normal não justifica os achados observados nos pacientes com OA. Portanto outros fatores devem estar envolvidos no processo degenerativo articular primário como sobre-carga articular (excesso de peso corporal, defeitos posturais, sobrecarga mecâni-ca pela prática inadequada de alguns esportes, etc) além de fatores adicionais ou irritativos (estresse, traumatismos, infecções, influência hormonal e/ou vascular, hipersensibilidade a condições metereológicas, etc) de modo a contribuir para que a artrose deixe de ser silenciosa e transforme-se na forma ativa da doença.

Quanto aos sinais e sintomas da doença, a OA caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de dor, rigidez, sensação parestésica ou formigamento de membros superiores e/ou inferiores, limitação e deformidade articulares. A dor é o principal sintoma da OA, podendo ser acompanhada de inchaço e rigidez articular. Nos estágios iniciais ocorre apenas aos movimentos e pode simular sensações de peso e cansaço; geralmente ela é vaga, pouco precisa, inespecífica e indefinida, podendo ser fixa, irradiada, referida, contínua, intermitente, etc. Progressivamente pode haver dor em repouso e noturna além de espasmo da musculatura juxta-articular que intensificam o quadro doloroso. A rigidez articular é leve, matutina e de curta duração. Os formigamentos ou parestesias são relativamente fugazes e associam-se à sensação de peso e ao desconforto articular. Ao exame físico observamos crepitação e dor localizada; edema e aumento articular por osteofitose e/ou sinovite secundária podem estar presentes.

Conforme a região acometida a OA pode ser central ou axial quando o envolvimento é na coluna vertebral e periférica se afetar articulações dos membros. A osteoatrose central, axial, doença degenerativa discal ou espôndilo-artrose é a forma mais habitual de "reumatismo" e a maioria dos pacientes tem excesso de peso corpóreo e/ou defeitos posturais. As regiões mais afetadas são a cervical e/ou a lombar, nos segmentos de C5 a C7 e de L3 a L5. As queixas mais freqüentes são rigidez e dor localizada ou radicular secundárias às alterações degenerativas dos discos intervertebrais, das articulações inter-apofisárias posteriores e das unco-vertebrais. A dor radicular pode estar relacionada à compressão de raiz nervosa por osteófitos ou por prolapso de um disco intervertebral degenerado podendo associar-se a parestesias, alterações sensitivas e de reflexos osteo-tendíneos na área de distribuição da raiz afetada. O espasmo reacional da musculatura paravertebral contribui significativamente para a piora do quadro clínico. Na OA periférica, as articulações mais comprometidas são as das mãos e aquelas que recebem carga como coxofemurais (quadril), joelhos (gonartrose) e metatarso-falangeanas (pés). Gradualmente surgem protuberâncias ou nódulos de Bouchard e Heberden nas margens e superfícies dorsolaterais das articulações interfalangeanas proximais (IFP) e distais (IFD) das mãos respectivamente, com pouca ou nenhuma dor, embora possam ter sinais inflamatórios importantes; nesta fase o principal motivo que leva à consulta médica geralmente decorre de razões estéticas, mesmo porque, em seguida, surgem deformidades associadas a desvios articulares e flexão dos dedos. Ainda na mão, a articulação trapézio-metacarpiana (rizoartrose) é freqüentemente afetada em donas de casa com atividades domésticas, costureiras, alfaiates e tapeceiros gerando incapacitação importante em suas atividades. Nos pés, a artrose da articulação metatarsofalangeana do 1º dedo (joanete) pode ser um importante empecilho à deambulação alterando a marcha do indivíduo doente.

O diagnóstico da OA é clínico e radiológico já que os exames laboratoriais geralmente são normais, exceto a VHS que pode estar discretamente elevada. Portanto os testes laboratoriais geralmente ajudam pouco, exceto quando excluem outras doenças. Por outro lado, alterações radiológicas características revelam diminuição do espaço articular; esclerose e cistos subcondrais; osteófitose e deformidades articulares. No entanto, é importante ressaltar que nem sempre a presença de alterações radiológicas indica sintomatologia clínica, já que quase 40% das pessoas cursam com dissociação clínico-radiológica.

O tratamento da OA é individualizado, multidisciplinar e tem três objetivos básicos: aliviar os sintomas (dor e inflamação); bloquear a evolução de doença e regenerar os tecidos lesados; e recuperar a função. Medidas gerais e de educação e apoio são essenciais e visam esclarecer o paciente com relação à importância do controle de peso e adequação de atividades físicas ou esportivas, atividades profissionais e atividades do dia a dia. É necessário evitar posturas inadequadas, excesso de sobrecarga mecânica e situações desencadeantes de instabilidade e estresse articular. Desta forma, suporte fisioterápico enfatizando a cinesioterapia e a hidroterapia são de grande importância no tratamento global do indivíduo com OA; além disso, o u so de órteses, bengalas, andadores, muletas, palmilhas e calçados adequados podem ser fundamentais e aliviam a sobrecarga articular. Os medicamentos indicados inicialmente são sintomáticos e de ação rápida como analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais. Drogas de ação lenta como cloroquina, diacereína (inibidor de IL-1) e condro-protetores (condroitina, hidroxiprolina, glicosaminoglicanos) visam inibir as metaloproteases e estimular a síntese de elementos da matriz cartilaginosa. Além disso, terapêutica visco-suplementadora (ácido hialurônico) tem ganhado destaque nos últimos anos com a utilização de substâncias intra-articulares que restauram a viscosidade articular natural melhorando consideravelmente o desempenho e função de grandes articulações como joelhos e ombros. Nos casos mais graves e avançados com deformidades articulares incapacitantes e dor persistente e refratária ao tratamento farmacológico, t ratamento cirúrgico incluindo a artroplastia com utilização de próteses podem ser necessários.

Finalmente, é fundamental ressaltar que nos últimos anos, grandes avanços têm surgido no tratamento da OA e várias perspectivas e medidas experimentais têm sido investigadas como o uso de fatores de crescimento, enxerto de tecidos moles como periósteo e pericôndrio autólogos na cartilagem lesada e até mesmo transplantes de condrócitos e de cartilagem. No entanto, é importante enfatizar que já é possível na atualidade proporcionar ao paciente com OA melhora dos seus sintomas e conseqüentemente uma melhor qualidade de vida em sua casa e na sociedade em que vive, desde que as medidas terapêuticas e de apoio sejam acompanhadas e tratadas com disciplina e confiança e sempre sob orientação do médico especialista - o reumatologista, profissional amplamente qualificado para tratar tais pacientes.

Por Cláudia Goldenstein Schainberg
Professora de Reumatologia, Hospital das Clínicas FMUSP
Ambulatório de Reumatologia Pediátrica